
В ходе смены участники пройдут обучение по дополнительным общеразвивающим программам: «Найди в себе творца» (https://xn--46-kmc.xn--80aafey1amqq.xn-- d1acj3b/program/15141-naidi-v-sebe-tvortsa-tsod-uspekh), «Литературная лаборатория» (https://xn--46-kmc.xn--80aafey1amqq.xn-- d1acj3b/program/15143-dop-literaturnaya-laboratoriya-tsod-uspekh), «Искусство без границ» (https://xn--46-kmc.xn--80aafey1amqq.xn-- d1acj3b/program/15142-iskusstvo-bez-granits-tsod-uspekh), «Танцы народов мира» (https://xn--46-kmc.xn--80aafey1amqq.xn-- d1acj3b/program/15140-tantsy-narodov-mira-tsod-uspekh), «3D моделирование в Компас-3D» (https://xn--46-kmc.xn--80aafey1amqq.xn-- d1acj3b/program/14670-3d-modelirovanie-v-kompas-3d-tsod-uspekh), «Комнатное цветоводство» (https://xn--46-kmc.xn--80aafey1amqq.xn-- d1acj3b/program/11750-doop-komnatnoe-tsvetovodstvo-tsod-uspekh), «Театральная мастерская «PLAYERS» (https://xn--46-kmc.xn-- 80aafey1amqq.xn--d1acj3b/program/15073-teatralnaya-masterskaya-players) (далее – программы). Более подробно с информацией о программах можно ознакомиться на сайте Центра «УСПЕХ». [REGNUMDATESTAMP] В рамках смены для участников будут организованы разнообразные воспитательные и досуговые мероприятия. Для участия в смене участникам в срок до 11 мая 2024 года необходимо в обязательном порядке зарегистрироваться на выбранную программу в системе АИС «Навигатор дополнительного образования» Курской области по вышеуказанным ссылках. Участники смены зачисляются в Центр «УСПЕХ» на весь период обучения по программам на основании заявления, согласия на обработку персональных данных, согласия на медицинское вмешательство, соглашения о присоединении к договору присоединения на обучение по дополнительной общеразвивающей программе, соглашения о присоединении к договору присоединения на обучение по образовательным программам основного общего и среднего общего образования (для детей с круглосуточным пребыванием), с приложением копий паспорта (свидетельства о рождении) ребенка и одного из родителей (законного представителя), СНИЛСа ребенка, медицинскую справку с отметкой об отсутствии противопоказаний к занятию физической культурой, контактов с инфекционными больными в течение 21 дня на дату поступления в Центр «УСПЕХ» (для детей с круглосуточным пребыванием – медицинская справка по форме № 079-у), портфолио (грамоты и дипломы призеров и победителей межрегиональных или всероссийских мероприятий (при наличии)).
В приказ ____________/В.Я.Ильюта/ |
Директор ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска Ильюта В.Я. от____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) родителя (законного представителя) ______________________ ______________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка полностью) Адрес проживания: ____________________________________ ______________________________________________________ Контактный тел.: ______________________________________ |
Заявление.
Прошу зачислить мою(его) дочь (сына) в региональный центр выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурное подразделение ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска на
очное обучение по дополнительной общеразвивающей программе _______ _________________________________________________________________
(наименование программы)
на период с «13 » по « 29 » мая 2024 года.
Даю свое согласие на:
- очное обучение моего ребенка;
- психолого-педагогическое сопровождение обучения моего ребенка.
в случае дневного пребывания на самостоятельное пребывание ребенка к месту обучения в Центр «УСПЕХ» и самостоятельный отъезд домой в период обучения по программе. Несу полную ответственность за жизнь и здоровье, безопасность своего ребенка в период следования к месту учебы и обратно.
О ребенке сообщаю следующие данные:
_________________________________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
_________________________________________________________________________________,
(наименование общеобразовательной организации, класс, где обучается)
_________________________________________________________________________________.
(контактный телефон/e-mail ребенка)
С Уставом ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).
С договором присоединения на обучение по дополнительной общеразвивающей программе в региональном центре выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурном подразделении ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска ознакомлен(а)
*ознакомиться с документами можно на официальном сайте Центра «УСПЕХ» в разделе «Как попасть в Центр»
_____________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
К заявлению прилагаю: согласие на обработку персональных данных, медицинское вмешательство, согласие о присоединении к договору присоединения на обучение по дополнительной общеразвивающей программе, согласие о присоединении к договору присоединения на обучение по образовательным программам основного общего и среднего общего образования (для детей с круглосуточным пребыванием), копии свидетельства о рождении ребенка и паспорта родителя (законного представителя), копию СНИЛСа ребенка, медицинскую справку, заполненную участковым врачом-педиатром, о состоянии здоровья ребенка с отметкой об отсутствии противопоказаний к занятию физической культурой, контактов с инфекционными больными в течение 21 дня на дату поступления в Центр «УСПЕХ» (для детей с круглосуточным пребыванием - медицинская справка по форме № 079-у), портфолио и сведения об итоговой успеваемости за последнюю четверть 2023-2024 учебного года
_____________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
ЕСЛИ РЕБЕНОК СТАРШЕ 14 ЛЕТ!!!
В приказ ____________/В.Я. Ильюта/ |
Директор ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска Ильюта В.Я. от ___________________________________________________ (Ф.И.О. обучающегося полностью) Адрес проживания: _______________________________ _________________________________________________ Контактный тел.:__________________________________ E-mail: ______________________________________________ |
Заявление.
Прошу зачислить меня в региональный центр выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурное подразделение ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска на очное обучение
по дополнительной общеразвивающей программе _______________________________________________________________________________________
(наименование программы)
на период с «13 » по « 29 » мая 2024 года.
О себе сообщаю следующие данные:
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения) _________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование общеобразовательной организации, класс, где обучается)
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать: ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
контактный телефон: ______________________________________________________________.
Отец: ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
контактный телефон: ______________________________________________________________.
К заявлению прилагаю: согласие на обработку персональных данных, медицинское вмешательство, согласие о присоединении к договору присоединения на обучение по дополнительной общеразвивающей программе, согласие о присоединении к договору присоединения на обучение по образовательным программам основного общего и среднего общего образования (для детей с круглосуточным пребыванием), копии свидетельства о рождении ребенка и паспорта родителя (законного представителя), копию СНИЛСа ребенка, медицинскую справку, заполненную участковым врачом-педиатром, о состоянии здоровья ребенка с отметкой об отсутствии противопоказаний к занятию физической культурой, контактов с инфекционными больными в течение 21 дня на дату поступления в Центр «УСПЕХ» (для детей с круглосуточным пребыванием - медицинская справка по форме № 079-у), портфолио и сведения об итоговой успеваемости за последнюю четверть 2023-2024 учебного года
_____________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
С Уставом ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).
С договором присоединения на обучение по дополнительной общеразвивающей программе в региональном центре выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурном подразделении ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска ознакомлен(а)
*ознакомиться с документами можно на официальном сайте Центра «УСПЕХ» в разделе «Как попасть в Центр»
_____________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
Я,________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
даю свое согласие на:
очное обучение моего ребенка;
психолого-педагогическое сопровождение обучения моего ребенка, в случае дневного пребывания на самостоятельное пребывание ребенка к месту обучения в Центр «УСПЕХ» и самостоятельный отъезд домой в период обучения по программе. Несу полную ответственность за жизнь и здоровье, безопасность своего ребенка в период следования к месту учебы и обратно.
_____________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
ЕСЛИ РЕБЕНОК МЛАДШЕ 14 ЛЕТ!!!
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., серия, номер паспорта, когда и кем выдан, адрес места жительства)
являясь родителем (законным представителем) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
даю свое согласие в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», оператору регионального центра выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурного подразделения ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска на автоматизированную, также без использования средств автоматизации обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
своих: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, реквизиты документа, удостоверяющего личность, гражданство, адреса регистрации и фактического проживания, контактные телефоны;
ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, реквизиты документа, удостоверяющего личность, фотография, адреса регистрации и фактического проживания, данные о состоянии здоровья (в объеме, необходимом для допуска к обучению и создания оптимальных условий обучения); место обучения (учреждение, класс); результаты освоения образовательных программ; результаты прохождения промежуточной и государственной итоговой аттестации, данные о посещаемости занятий; информация об участии и результатах участия в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях;
внесение сведений в региональный реестр одаренных детей;
проведение фото — и видеосъемки мероприятий, проводимых Центром, с участием ребенка ;
размещение на официальном сайте и в социальных сетях в официальных группах Центра информации об участии и достижениях ребенка в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях с указанием его фамилии, имени, места обучения (общеобразовательная организация, класс), фото — видеоматериалов с его участием.
Разрешаю предоставление моих персональных данных и персональных данных ребенка третьим лицам (в том числе Министерству образования и науки Курской области) в соответствии с заключенными договорами, соглашениями, а также в случаях, предусмотренных федеральными законами, в объеме, необходимом для достижения цели обработки.
Подтверждаю, что мне разъяснены мои права и обязанности в части обработки персональных данных, в том числе право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку ответственному сотруднику оператора и обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных и персональных данных ребенка.
Данное согласие действует в течение 2023-2024г.г.
_____________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
ЕСЛИ РЕБЕНОК СТАРШЕ 14 ЛЕТ!!!
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., серия, номер паспорта (свидетельства о рождении), когда и кем выдан, адрес места жительства)
даю свое согласие в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», оператору регионального центра выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурного подразделения ОБОУ
«Лицей-интернат № 1» г. Курска на автоматизированную, также без использования средств автоматизации обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, реквизитов документа, удостоверяющего личность, гражданства, адреса регистрации и фактического проживания, контактных телефонов, данных о состоянии здоровья (в объеме, необходимом для допуска к обучению и создания оптимальных условий обучения); месте обучения (учреждение, класс); результатах освоения образовательных программ; результатах прохождения промежуточной и государственной итоговой аттестации, данных о посещаемости занятий; информации об участии и результатах участия в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях;
внесение сведений региональный реестр одаренных детей; проведение фото — и видеосъемки мероприятий, проводимых Центром, с моим участием;
размещение на официальном сайте и в социальных сетях в официальных группах Центра информации о моем участии и достижениях в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях с указанием фамилии, имени, места обучения (общеобразовательная организация, класс), фото — видеоматериалов с моим участием. Разрешаю предоставление моих персональных данных третьим лицам (в том числе Министерству образования и науки Курской области) в соответствии с заключенными договорами соглашениями, а также в случаях, предусмотренных федеральными законами, в объеме, необходимом для достижения цели обработки. Подтверждаю, что мне разъяснены мои права и обязанности в части обработки персональных данных, в том числе право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку ответственному сотруднику оператора и обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных.
Данное согласие действует в течение 2023-2024г.г.
_____ ___________________ _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
Я,_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
даю свое согласие на обработку своих персональных данных: фамилии, имени, отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность, места работы, контактного телефона и персональных данных моего ребенка.
______________________ ___________________ _____________ (дата) (подпись) (расшифровка)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012г. № 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи")
Я, ______
(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
« » года рождения,
проживающего по адресу: _
(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, таких как:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно
_____
(Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)
« » года рождения,
проживающего по адресу:
(адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)
первичной медико-санитарной помощи в детской поликлинике ОБУЗ "Курская горбольница № 2"
____________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О, гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
_______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
« » 2024г.
(дата оформления информированного добровольного согласия)
Приложение № 1
к Договору присоединения от «___» ____________ 2024 г.
Соглашение о присоединении
к договору присоединения на обучение
по дополнительной общеразвивающей программе
в региональном центре выявления и поддержки одаренных детей «УСПЕХ» - структурном подразделении ОБОУ «Лицей-интернат № 1» г. Курска
№ ______________ от «____» ________ 2024 г.
(____________________________________________________________________________)
наименование программы
полное Ф.И.О. ________________________________________________________, являющегося родителем (законным представителем обучающегося ____________________________________ ______.
Ф.И.О. обучающегося
заявляет о присоединении к Договору присоединения на обучение по дополнительной общеразвивающей программе (далее – Договор), со всеми положениями Договора ознакомлен, понимает текст, выражает свое согласие с ними и обязуется их выполнять.
Действующая редакция Договора размещена в сети Интернет по следующему адресу: cod46.ru/dogovor-na-okazanie-obrazovatelnykh-uslug.html
ПОДПИСИ СТОРОН:
ИСПОЛНИТЕЛЬ |
ЗАКАЗЧИК (заполняется родителем/ законным представителем) |
ОБУЧАЮЩИЙСЯ (заполняется обучающимся, достигшим 14 лет) |
Региональный центр выявления и поддержки одаренных детей «Успех» (структурное подразделение ОБОУ «Лицей – интернат №1») г. Курска |
Ф.И.О. |
Ф.И.О. Дата рождения |
305004 г.Курск, ул. Гоголя, д.10 |
Адрес местожительства |
Адрес местожительства |
_______________/Н.В. Табольская/ ___________/_______ _____________/__________
Приложение № 1
к Договору присоединения от «___» ____________ 2024 г.
Соглашение о присоединении
Договор присоединения об образовании
по образовательным программам основного общего и среднего общего образования
№ ______________ от «__» 2024 г. (______________________________________________)
наименование образовательной программы
полное Ф.И.О. ________________________________________________________, являющийся родителем (законным представителем) обучающегося _____________________________________
Ф.И.О. обучающего
заявляет о присоединении к Договору присоединения об образовании по образовательным программам основного общего и среднего общего образования (далее – Договор), со всеми положениями Договора ознакомлен, понимает текст, выражает свое согласие с ними и обязуется их выполнять.
Обучающийся зачисляется в класс _______ (общеобразовательный, с профильным обучением, с углубленным изучением отдельных предметов).
Договор действует до момента окончания дополнительной общеразвивающей программы: «____________________________________________», реализуемой Региональным центром выявления и поддержки одаренных детей «Успех» в период с ___________ по ____________________.
Действующая редакция Договора размещена в сети Интернет по следующему адресу: ________.
ПОДПИСИ СТОРОН:
ИСПОЛНИТЕЛЬ |
ЗАКАЗЧИК |
ОБУЧАЮЩИЙСЯ (заполняется обучающимся, достигшим 14 лет) |
ОБОУ «Лицей – интернат №1» г. Курска |
Ф.И.О. |
Ф.И.О. Дата рождения |
305004 г.Курск, ул. Гоголя, д.10 |
Адрес местожительства |
Адрес местожительства |
________________/Н.В. Табольская/ __________/_______ _____________/__________
(подпись) (расшифровка) (подпись) (расшифровка) (подпись) (расшифровка)